Wniosek o wydanie duplikatu karty

W poniższym formularzu możesz zgłosić utratę lub zniszczenie karty oraz zawnioskować o duplikat

1. Dane posiadacza karty

Wnioskuję o wydanie duplikatu karty: *

w swoim imieniu

w imieniu nieletniego członka rodziny

Imię i nazwisko osoby składającej wniosek w imieniu nieletniego:

Imię posiadacza karty *

Nazwisko posiadacza karty *

Nr karty *

Nr telefonu (do kontaktu w sprawie karty)

Adres e-mail (do kontaktu w sprawie karty) *

2. Oświadczenie

Oświadczam, że:

Karta została zagubiona.

Karta została zniszczona.

Karta została skradziona.

3. Załączniki

Do wniosku załącz skan lub czytelną fotokopię (zdjęcie z telefonu) minimum jednego z niżej wymienionych dokumentów, które potwierdzą Twoje uprawnienia posiadacza karty oraz twoją tożsamość: (Maks 10 MB)*

kserokopię zeznania PIT za ostatni rok rozliczeniowy z adresem zamieszkania w gminie Michałowice z datą wpływu do Urzędu Skarbowego w Pruszkowie (prezentatą) lub numerem wniosku w systemie elektronicznym;
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w Pruszkowie zawierające informację o rejestracji w ewidencji podatników, ze wskazaniem gminy Michałowice jako miejsca zamieszkania;
emeryci i renciści - kserokopię rocznego obliczenia podatku przez organ rentowy, w przypadku braku – zaświadczenie organu rentowego o zgłoszeniu do ubezpieczeń, zawierające adres zamieszkania;
osoby posiadające status rolnika - decyzję w sprawie wymiaru łącznego zobowiązania pieniężnego podatku rolnego od gruntu położonego na terenie gminy Michałowice;
zaświadczenie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej Gminy Michałowice o korzystaniu ze świadczeń na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;
dokument z Powiatowego Urzędu Pracy w Pruszkowie potwierdzający status osoby bezrobotnej, zawierający adres zamieszkania

Jeżeli potrzebujesz załączyć więcej niż jeden dokument, prosimy spakować je w paczkę ZIP (maksymalna wielkość załącznika to 10MB)

Jeżeli masz problem z utworzeniem paczki ZIP - instrukcja

Wskaż załączniki:

4. Oświadczenia Wnioskodawcy

Przesyłając niniejszy wniosek oświadczam, że: *

1) Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadomy(a), że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu Karta Mieszkańca Gminy Michałowice

2) Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu Gminy Michałowice o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku

3) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem wydawania oraz używania Karty Mieszkańca Gminy Michałowice (1)

4) Przyjmuje do wiadomości, że Administratorem danych podanych we Wniosku jest Urząd Gminy Michałowice. Dane są przetwarzane w celu rozpatrzenia Wniosku o wydanie Karty Mieszkańca (2)

(1) Regulaminem wydawania oraz używania Karty Mieszkańca

(2) Administratorem danych podanych we Wniosku jest Urząd Gminy Michałowice, Reguły, ul. Aleja Powstańców Warszawy 1, 05-816 Michałowice. Dane są przetwarzane w celu rozpatrzenia Wniosku o wydanie Karty Mieszkańca Gminy Michałowice, tj. w celu realizacji Programu „Karta Mieszkańca Gminy Michałowice” przyjętego Uchwalą Nr XXXIV/432/2018 Rady Gminy Michałowice z dnia 20 lipca 2018 r.

Podanie danych w tym celu jest konieczne, a podstawą przetwarzania danych jest ustawa o samorządzie gminnym. Odbiorcami danych mogą być jedynie osoby upoważnione do przetwarzania danych i uprawnione podmioty przetwarzające. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji Programu i do czasu przedawnienia roszczeń przysługujących administratorowi danych i w stosunku do niego. Beneficjent Programu ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem sekretariat@michalowice.pl

* - pola wymagane